③症状と意見を記入して、登録、報告する

２０）症状を記入①（記入後一時保存を）

←のフローチャートから、どこにチェックまたは記入するかを見る

血栓症、急性散在性脳脊髄炎ADEM、ギランバレー症候群は、選択すると追加の質問が表示されるので、それに答えてください。

報告基準に該当する心筋炎・心膜炎は、別途調査票用紙を印刷してFAXで厚労省に送る必要があります。

心筋炎用紙　　　心膜炎用紙
記入例はこちらを参考にしてください
記入例
送付先　
　（独）医薬品医療機器総合機構安全性情報・企画管理部情報管理課　新型コロナワクチン専用
FAX：０１２０－０１１－１２６

２１）症状を記入②（記入後一時保存を）

血栓症を疑う時
血小板減少が分かっている時は、上の血栓症を✓する
　画面の下に血液、画像検査、病理、外科処置、診断名他、の項目が追加表示されるので、答えていく。
分からない時は、あとで説明する項目があるので、とりあえず未実施や不明を選択する

血小板減少が分からない時（検査をしていない時）は、
下の上記以外の症状に、症状や疑わしい疾患を具体的に記入する
あとで疑わしい理由を説明する項目がありますので、確定病名でなくても良いです。

症状を記入（①②共通）

画面を下にスクロールして、必須項目に答えていきます。

ワクチンとの関連を疑う時は、「関連あり」を
ワクチン以外の原因も考えられる時は、他要因を記入

概要には、症状や経過、検査、診断について記入

分からない時は不明を選択

症状の重さ　その下の１死亡～２日常生活への支障～５入院までに該当する時は、重いを選択

日常生活に支障が生じているときは、「障害」または「障害につながるおそれ」を選択する。

２２）報告者意見を記入

今回の症状について、ワクチンが原因と思った理由を書く。

ワクチン接種までは、（問題・症状は）なかったが、ワクチン後から出現（増悪）したなど。発症の時期なども
ワクチン接種の数か月後の症状でも後遺症を疑うときは報告しましょう。薬害が疑わしい時は報告する義務があります。

●登録後何回も修正が可能です
●登録ができない時は、不備のある欄（ピンクに反転）すべてを記入して、再度登録を選択
▶注意！登録しただけでは、提出（正式な報告）にはなっておりません。必ずこの後の「提出」作業もしてください。　　提出後は修正できません。

２３）登録を確認後提出する

報告する症例を選択して、「提出前確認に進む」を選択

修正したいときは、修正を選びます

２４）提出する
記載内容を確認後、今後修正する必要が無ければ提出を選択

注意：提出後は、修正できなくなります。