ワクチン後遺症クリニック医療施設申込フォーム

全国のコロナワクチン後遺症、コロナ後遺症を診てくださるクリニック、医療施設を募集しています。

以下のフォームにご入力の上「送信する」ボタンを押してください。

    クリニック名 *

    医師名 *

    電話番号 *

    ホームページ(任意）
    ホームページをお持ちであればURLを入力してください。お持ちでない場合は空欄でOKです。

    メールアドレス *

    所在地 *

    新型コロナウイルスのワクチン接種について *
    受付しているしていない

    遠隔診療について *
    遠隔診療しているしていない

    全国有志医師の会ウェブサイトへの掲載について *
    可不可

    担当医師は全国有志医師の会の会員ですか*
    会員非会員

    全国有志医師の会へのメッセージ（任意）

    確認画面は表示されませんので入力内容に間違いがないか？今一度ご確認くださいませ。
    お間違いなければ「送信する」ボタンを押してください。